최근 보험업계에선 백내장 수술 보험금 지급 여부를 두고 법적 분쟁이 한창이다. 보험사와 가입자가 첨예하게 대립하는 분위기 속에서 갑상선 질환 관련 부지급 사태가 함께 수면 위로 떠오르고 있는 양상이다. DB손해보험의 잇따른 부지급 논란이 사태에 불을 지폈다는 지적이 나온다.  

최근 DB손보에선 갑상선 질환 수술비 특약 관련 보험 상품에 가입한 이들이 수술비 정액담보 보험금을 받지 못하면서 갈등으로 이어지는 사례가 속출하고 있다. 여기에 갑상선암 후유증으로 발생한 갑상선 기능 저하증(hypothyroidism) 관련 수술비 보험금 지급 거절로 분쟁이 더해지는 모양새다. 뿐만 아니라 DB손보 측이 보험금 지급 심사 추가 과정이라는 명분 아래 자체 질의서를 만들어 가입자에게 제공한 후 사측에 유리한 쪽으로 답변서를 요구하고 있다는 공정성(公正性) 문제까지 불거진 상황이다.  

갑상선 기능 저하증은 갑상선암 수술을 받은 뒤 흔하게 발생되는 후유증이다. 주로 갑상선 호르몬이 부족해서 발생한다. 갑상선 기능 저하증의 가장 흔한 원인은 ‘하시모토 갑상선염’이다. 하시모토 갑상선염은 면역 계통의 이상으로 갑상선에 염증이 생겨 갑상선이 파괴되는 자가 면역성 질환이다.

21일 다수의 제보자에 따르면 해당 상품에 가입한 일부 소비자들은 "갑상선암 치료와 관련해 후유증(갑상선 기능 저하증)이 생긴 만큼 갑상선 관련 특약 보장비(치료·처치·수술비)를 요구했지만 (DB손보 측은) 직접적인 암치료 목적에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거절했다"고 주장했다.  

피해자 A씨는 “작년 7월 갑상선암 진단을 받고 암에 의한 특약 진단비를 요구해 수술비를 지급받았지만 나중에 알고 보니 갑상선기능저하증 관련 진단비도 함께 보장이 될 수 있다는 것을 뒤늦게 알았다”고 주장했다. A씨는 이어 “보장담보액에 대한 보험비를 올해 3월 재차 요구했으나 보험사에서는 ‘수술 치료’ 목적이 아니라며 보험비 지급 요청을 거절했다”고 말했다.

현재 A씨와 비슷한 이유로 보험금을 받지 못한 다른 소비자들도 ‘질병에 의한 직접적인 치료 목적이 수술일 경우에만 보상이 가능하다’는 설명을 정확히 듣지 못했다는 입장이다. 또한 이들은 “보험금 지급 심사 과정 중 사측이 유리한 방향으로 질의서를 만들어 의사에게 답변을 유도한 부분도 부당하다”고 비판했다

취재진이 입수한 DB손보 측의 질의서를 살펴보면 ‘치료 목적’에 근거한 판단인지 여부를 확인하는 내용을 확인할 수 있다. 구체적으로 질의는 ▲히사모토 갑상선 진단 수술 치료 여부 ▲수술 후 갑상선 기능 저하증 진단 수술 치료 필요 여부 등 두 가지로 나뉘어 의사에게 수술 치료 목적이 분명한지를 묻고 있다. 

이에 해당 주치의사는 대답 란에 ‘모두 아니오(N)’를 표시했다. 그러나 이는 갑상선기능저하증 진단 후 수술여부에 대한 판단은 필요 없는 부분이기 때문에 대답을 ‘아니오’로 체크했다는 것이 의사 측 설명이다. 

익명을 요구한 주치의는 “사실 보험사 측에서 가져온 질의서 자체가 이해는 되질 않았다”면서 “갑상선암 수술 후 생기는 질환(하시모토염증, 갑상선기능저하증)은 수술 할 이유가 없어 그렇게 대답한 것”이라며 “보험사가 준 질의서만 두고 보면 갑상선기능저하증 환자에게 또 수술해야 하는지 묻는 질문”이라며 “이는 사실 비이상적”이라고 지적했다. 

하지만 업계에서는 "(보험사가) 보험금 지급 심사 과정 중 진료 소견서를 받기 위해 자체적으로 질의서를 만드는 행위는 공통적인 사안은 아니다"라고 입을 모은다. 결국 전문가들 사이에서는 "보험사가 (보험금) 지급을 거절하기 위한 수단으로 활용하기 위해 만든 질의서가 아니냐"는 의견이 나온다. 

해당 문제와 관련해 DB손보 측은 “질의서의 경우 업계 공통사항은 아니나 개별 보험사들이 자체적으로 심사 과정 중 추가 판단이 필요할 경우 만들 수 있다”고 반박했다. DB손보 측은 갑상선암 관련 진단비 보상 지급 문제에서도 정당하게 이뤄졌다고 해명했다. 

DB손보 관계자는 “처음에는 가입자가 갑상선암으로 수술해 암 진단비와 수술비를 동시 지급했다”면서 “의사 소견서에도 ‘암으로 인한 수술’이라 적시됐기 때문에 (소견서에 의거해) 결정했다”고 말했다. 이 관계자는 “휴유증으로 인해 발생한 갑상선 기능 저하의 경우에는 방사선 조사후, 치료목적이 수술이라 판단되면  수술비에 대한 보상을 지급하고 있지만 현재 가입자 사례의 경우 애초부터 갑상선 기능 저하증으로 인해 수술한 것이 아니기 때문에 두 가지 모두 지급할 수는 없다”고 선을 그었다.

그러나 의료계에서는 DB손보 측의 주장 일부가 타당하지 않다고 보고 있다. 약관이 모호할 뿐만 아니라 적시된 내용 일부를 두고 해석이 갈릴 수 있다는 것이다.   

한 의료계 관계자는 "해당 상품 제안 설명 시 지급 사유에 근거한 약관에 ‘질병의 치료를 직접적인 목적으로 받은 경우 보험금 지급이 된다’고 명시한 부분에서 ‘질병’이라고만 적시된 것은 확대해석될 여지가 크다"고 지적했다. 이는 곧 ‘개연성이 부족한 약관 문구’라는 해석이다. 

다른 의료계 관계자는 “해당 보험사 갑상선 특약 진단비 보장 약관을 보면 '진단코드(E89.0)에 의거할 경우 보상이 된다'고 적시돼 있다"면서 "이는 즉 갑상선 기능 저하증을 뜻하는 진단코드이기 때문에 원래대로라면 수술 후 발생된 갑상선 기능 저하증 치료에 대해 보험금을 지급해야 하는 것이 맞다"고 말했다.

소비자단체 관계자는 DB손보 측이 자체적으로 질의서를 만들어 소비자들에게 제공한 것에 대해 “이렇게 일방적이라면 결과적으로 사측에게 유리한 해석이 될 소지가 크다”고 꼬집었다. 그는 “갑상선이나 백내장의 경우 애매한 약관 해석 탓에 보험금 지급 거부가 빈번해지고 있지 않느냐”고 반문했다. 그러면서 “소비자 입장에서 보면 상품 약관이 모든 것을 근거한다고 믿기 때문에 보험사들은 (명확한 약관대로) 보험금을 지급해야 마땅하다”고 강조했다. 

금융당국이 보험사의 지급 거절 사유를 면밀하게 감시할 필요가 있다는 목소리도 나온다. 한 금융권 관계자는 “갑상선 관련 질환이 생기면 또다시 수술할 경우에나 보험금 지급이 가능하다는 식의 주장은 지급을 거절하기 위한 횡포에 가깝기 때문에 금감원이 엄밀하게 책임을 물어 제지할 필요가 있다”고 제언했다.