비급여 진료청구가 증가하면서 실손의료보험 손해율이 올해 3분기 누적 130%를 돌파한 것으로 집계됐다. 전문가들은 10%에 불과한 이들이 전체 실손보험금의 절반을 가져가고 있어 보험료 차등제 도입이 필요하다고 지적했다.

보험연구원이 6일 발간한 '실손의료보험 청구 특징과 과제' 보고서에 따르면 지난 9월말 기준 실손보험 위험손해율은 130%로 집계됐다. 해당 수치는 역대 최고치였던 지난해(134%)와 비교하면 소폭 개선됐지만 코로나로 인해 병원 이용량이 줄어든 것을 감안하면 유의미한 수준은 아니라는 지적이다.

보고서는 이같은 손해율 누적의 주요 요인은 의원급 병원에서 비급여 진료 청구가 늘어났기 때문으로 분석했다. 올해 상반기 의원의 실손보험 비급여 진료 청구금액은 1조1,530억원으로 지난 2017년 상반기 대비 79.7% 증가했다. 상급종합병원의 비급여 진료가 최근 3년간 3.4%씩 감소하고 있는 추세와 대비된다.

실손보험 청구 금액에서 비급여 진료 비중이 높은 근골격계·안과 질환이 상위 청구 항목에 집중됐다. 도수치료 같은 근골격계 질환은 실손보험 전체 청구금액에서 41%로 가장 높았고 청구금액에서 비급여 진료 비중도 81.2%로 대부분을 차지했다. 안과 질환은 비급여 진료 비중이 82.2%로 가장 높았는데 이 가운데 백내장의 청구가 빠르게 증가하고 있는 것으로 나타났다.

보험연구원 측은 소수의 과다 의료이용으로 인해 의료를 전혀 이용하지 않았거나 꼭 필요한 의료이용을 한 대다수의 가입자에게 보험료 부담이 전가된 것으로 풀이했다. 

보고서에 따르면 입원 전체 가입자의 95%가 무청구자이거나 연평균 50만원 이하의 소액 보험금 수령자로 드러난 반면, 연평균 100만원 이상 수령자는 전체 가입자의 2~3% 수준인 것으로 드러났다. 통원 전체 가입자의 80% 이상은 무청구자이거나 연평균 10만원 미만의 소액 청구자로, 연평균 30만원 이상 수령자는 전체 가입자의 9% 수준이다.

보험연구원은 이같은 실손보험 누적손해율의 증가는 국민건강보험까지 악영향을 미친다고 분석했다. 보고서를 작성한 정 연구위원은 “소수의 불필요한 과다 의료이용은 실손의료보험의 손해율 악화 원인일 뿐만 아니라 국민건강보험의 재정 부담으로도 작용하고 있다”고 설명했다.

이어 "실손가입자의 보험료 부담 형평성 제고, 비급여에 대한 비용 의식 제고를 위해 가입자의 개별 비급여 의료이용량과 연계하는 할인·할증 방식의 보험료 차등제 도입이 필요하다"며 "상품구조 개편을 통해 지속성 강화를 도모하더라도 실손보험금·비급여 관리가 제대로 이뤄지지 않는다면 그 효과성은 현저히 떨어질 것으로 보인다"고 전망했다.

7일 업계 관계자는 "병원에서 환자가 실손보험에 가입돼있을 경우 비급여진료를 권하는 경우가 많아 손해율 증가에 한 몫을 하고 있다"면서 "차등제 못지 않게 병원 관계자들의 인식개선도 필요하다"고 지적했다. 

실제로 병원이 건강보험 적용이 안 되는 비급여 진료비를 과다 청구했다가 환자에게 환불한 금액이 지난 2015년 이후 100억원을 넘은 것으로 나타났다.

지난 7월 29일 미래통합당 강기윤 의원이 건강보험심사평가원의 자료를 분석한 결과, 2015년부터 올해 6월 말까지 병원이 비급여 진료비를 과다 청구했다가 환자에게 환불한 사례는 총 3만8,275건, 액수로는 106억509만원으로 집계됐다.