'필수불가결 암치료' 해석차... "삼성생명 분쟁, 한발씩 양보를"
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'필수불가결 암치료' 해석차... "삼성생명 분쟁, 한발씩 양보를"
  • 양일국 기자
  • 승인 2020.04.28 11:00
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금감원 "직접치료 기간 중 요양병원 치료비 전액 보장해야"
삼성생명 "요양병원 입원비 지급... 하지만 전액은 어려워"
환자모임 "직접치료 종료 후에도 암 치료 전액 보장해야"
전문가들 "보험사·가입자 양측 간 양보 노력 필요"
좌측부터 삼성생명 사옥, 서초동 보암모 농성현장, 금융감독원 전경. 사진=시장경제DB

금융감독원이 요양병원 입원보험금 문제와 관련해 삼성생명과 암환자들에게 권고한 중재안의 구체적 내용이 확인됐다. 중재안에는 암환자들의 입장이 상당 부분 반영돼 있었다. 하지만 정작 당사자인 암환자들이 중재안 수용에 난색을 표하고 있어 분쟁 해결에 긍정적인 영향을 미칠지는 미지수다. 

앞서 금감원은 지난 2018년 9월 암보험 약관 개선안을 발표하면서 직접적인 치료를 보험금 지급의 기준으로 제시했다. 개선안에 따르면 직접치료란 암을 제거하거나 암 증식을 억제하는 행위로 정의된다. 구체적으로는 수술을 비롯해 항암·방사선·말기암 환자에 대한 치료가 이에 해당한다. 기타 후유증과 합병증 치료는 직접치료 항목에서 제외했다. 

또한 금감원은 개선안에서 요양병원 입원보험금과 관련해 "암의 직접치료 여부와 상관 없이 암을 진단 받고 입원의 필요성이 인정돼 입원치료한 경우 입원보험금을 지급하라"고 적시했다. "암의 직접치료 여부에 대한 해석이 불필요하다"는 각주를 달기도 했다.

취재진은 27일 직접치료 여부에 대한 해석이 불필요하다는 항목을 주목하고 금감원 측에 자세한 해석을 문의했다. 그러자 금감원 관계자는 "직접치료 여부와 상관 없이 필수불가결하다면 입원보험금을 지급해야 한다는 의미"라고 답변했다.  

그동안 암보험금 분쟁 과정에서 금감원이 언급한 필수불가결(必須不可缺)이 어떠한 의미를 내포하고 있는지에 대해선 명확히 알려진 바가 없다. 이 때문에 필수불가결의 의미를 두고 의견이 엇갈렸다.   

암 입원보험금 분쟁 예방을 위한 암보험 약관 개선안. 사진=금융감독원.
암 입원보험금 분쟁 예방을 위한 암보험 약관 개선안. 사진=금융감독원.

취재진의 채근에 금감원 관계자는 "현재까지 정의와 범위가 다소 모호한 측면은 있지만 직접치료 기간에 요양병원에서 간단한 영양제 주사를 맞더라도 보험금을 지급해야 한다는 뜻"이라고 구체적으로 설명했다. 

나아가 금감원 관계자는 지난해 발생한 2건의 유사 분쟁을 언급하며 "(보험사 측에) 직접치료 기간 내 요양병원의 모든 치료비에 대해 보장하라는 취지로 권고했다"고 부연하기도 했다. 

보장 기준을 구체적 항목으로 국한하지 말고 직접치료 기간으로 설정해 보장의 폭을 확대하라는 것이다. 환자들의 의견에 더욱 힘을 실어 갈등을 풀어나가겠다는 취지로 해석된다. 

금감원의 권고안이 나온 이후 삼성생명 측은 지급 요건을 엄격히 하던 과거와는 달리, 직접치료에 해당할 경우 요양병원 입원보험금을 지급하는 쪽으로 한발 물러섰다. 

삼성생명 측은 올해 초부터 선택입원군(의학적 분류군에 속하지 않지만 일정기간 입원이 필요한 환자)을 제외한 모든 암환자에게 항암기간 중 요양병원 입원비를 지급하고 있다.

아울러 선택입원군이라도 미국국립암연구소의 CTCAE 체계상 3등급 이상일 경우 입원비를 지급하기로 했다. CTCAE 등급은 항암 중 부작용의 수준을 1~5단계로 구분한다. 이 중 3등급은 '당장 치명적이지 않으나 입원 또는 입원의 연장이 필요한 상태'를 의미한다.

삼성생명 관계자는 "금감원의 중재안을 수용해 선택입원군의 CTCAE 판별 시 요양병원 의사의 소견도 반영하는 등 공정성을 기하고 있다"고 말했다. 그는 "사회적 약자들의 입장에서 문제를 풀어나갈 것"이라고도 했다.  

반면 암환자들은 여전히 "어떠한 경우라도 보험사 측이 요양병원 입원보험금을 모두 지급해야 한다"는 입장을 고수하고 있다.  

'보험사에 대응하는 암환자 모임'(보암모) 관계자는 "결국 직접치료가 끝난 이후에는 요양병원에 대해 보장하지 않겠다는 이야기가 아닌가? 의학적 완치 이후에도 장기간 요양병원의 도움을 받아야 하는 환자들이 혜택을 받을 수 없다. 그 중재안을 받아들일 수 없다"고 강조했다. 

보험업계 관계자는 "삼성생명이 입원비 뿐만 아니라 각종 치료비까지 모두 보장하기란 현실적으로 어려울 것"이라고 내다봤다. 업계 일각에선 상대적으로 관리감독이 느슨한 요양병원이 확인서를 남발해 청구비용을 부풀릴 가능성이 있다는 지적도 나온다. 

보험업권 분쟁을 다루는 한 변호사는 "장기간 지속되고 있는 암보험 문제는 보험사가 결자해지하는 것이 도리"라고 지적했다. 보험사가 최초 계약대로 이행할 의무가 있다는 것이다. 이어 "만약 보험사가 성의를 보인다면 암환자들도 올 오어 낫씽(All or Nothing) 전부 줄 것이 아니면 안 받겠다고 하기보다는 만나서 대화하는 것을 권하고 싶다"고 말했다.


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