경기도 구리시에 거주하는 박 모씨는 2008년 DB손해보험의 ‘컨버전스 보험’에 가입했다. 박 씨는 이달 허리에 통증이 있어 서울 A통증의학 병원에서 치료를 받고 DB손보에 보험금을 청구했다. 박 씨가 지급받을 보험금은 26만원이었다.

DB손보는 박 씨에게 4000원이 제외된 25만6000원만 지급했다. 본인부담상환을 이유로 국민건강보험공단에서 내년에 4000원을 환급받기 때문에 이 금액을 제외하고 지급한다는 것이었다.

본인부담상한제란 건강보험 가입자가 1년 동안 낸 의료비 중 본인 부담 총액이 개인별 상한액을 초과하면 그 금액을 건강보험 재정에서 되돌려주는 제도다. 1년 간 지불한 의료비 총액의 일정 금액까지만 환자가 부담하고 나머지는 국가가 지원한다는 내용을 담고 있다.

문제는 본인부담상환 금액을 제외하고 보험금을 지급한다는 조항은 박 씨가 가입한 보험 약관 어디에도 없다는 점이다. DB손보는 박 씨가 보험을 가입한 후인 2009년 10월 본인부담금 상한제에 대해서는 보상하지 않는다는 내용으로 약관을 개정했다. 결국 2009년 이전 가입자의 경우 약관에 이러한 내용이 담겨 있지 않아 분쟁의 소지가 있다.

해당 문제에 대한 취재진의 질문에 대해 DB손보 관계자는 "국민건강보험공단으로부터 받는 환급금은 보험금 지급대상에서 제외된다는 금융감독원 분쟁조정결정(제2010-69호)에 따른 것"이라고 해명했다.  

DB손보가 정부 정책을 이유로 본인부담금 상한 초과 금액을 미리 깎아 지급한 것은 이번이 처음이 아니었다.

박 씨가 지난 9월 장기입원 치료 후 보험금 1800만원을 청구했을 때도 DB손보는 본인부담상한제를 이유로 160만원을 덜 지급했다. <관련 기사: '금감원' 운운하며 보험금 덜 주는 DB손보>

당시 박 씨가 정부가 복지 차원에서 주는 금액을 민간보험사가 미리 산정해 보험금을 빼는 것이 말이 되느냐고 수차례 항의했고, DB손보는 최초의 입장을 번복한 뒤 160만원을 지급했다.

박 씨는 “해도 해도 너무한다”며 분통을 터뜨렸다. 그는 “한 달 전에도 똑같은 이유로 보험금을 덜 줬던 적이 있지 않느냐”고 지적했고 DB손보는 곧바로 4000원을 지급했다.

박 씨는 취재진과의 통화에서 “큰 금액도 아니고 고작 4000원을 아끼려다 DB손보의 신뢰와 이미지만 망친 셈”이라며 “한 번도 아니고 두 번씩 소비자를 우롱하는 행태에 크게 화가 난다”고 토로했다. 이어 “본인부담상한제를 악용해 일단 보험금을 덜 주고 고객이 여러 번 항의해야 전액 지급하는 보험사의 행태에 선량한 소비자들이 피해 보지 않도록 금융당국의 대책이 절실하다”고 목소리를 높였다.