사실상 직접적인 치료 목적의 수술임에도 삼성생명이 약관의 해석 기준을 달리해 보험금 지급을 미루고 있다는 주장이 제기돼 논란이 일고 있다.

60대 초반 조 씨는 지난해 12월 요로결석증에 걸려 요로 결석 부목술을 받았다. 조 씨는 당시 요관하 배석술, 스텐트 삽입술, 경요 도적 방광 종양 절세술을 받았고 이에 대한 보험금을 삼성생명 측으로부터 받았다.

그러나 한 달 뒤인 1월 초 몸속에 들어 있는 스텐트를 몸 밖으로 빼는 스텐트 제거술을 받고 수술 보험금을 청구했으나, 삼성생명이 보험금 지급을 거절했다.

조 씨는 방광과 신장 질환으로 수술할 때 1회당 500만 원의 보험금이 나오도록 설계한 보험상품에 가입했다. 조 씨가 진단받은 요로결석증은 우리 몸속에 소변이 흐르는 길인 신장, 요관, 방광 및 요도에 결석이 있는 방광질환이다.

조 씨는 “방광이나 신장 수술 시 1회당 보험금 500만 원을 지급하도록 약관에 나와 있다”며 “약관에 나와 있지 않았다면 싸울 필요도 없이 포기했을 것”이라고 토로했다.

◇ 스텐트 '삽입'은 수술로 인정, '제거'는 수술로 인정 안 돼

삼성생명 측은 스텐트 삽입술의 경우 요관결석의 직접적인 치료 목적의 수술로 인정하나, 스텐트 제거술은 스텐트 삽입술에 따른 일련의 치료과정에서 시행되는 것으로 별개의 수술급여금 지급대상으로도 볼 수 없다며 보험금 지급을 거절하고 있다.

조 씨가 2000년도에 가입한 ‘무배당 신바람건강생활보험’ 약관 제17조에 따르면 피보험자가 보험기간 신장·방광질환의 치료를 직접 목적으로 해 입원을 동반한 수술을 받았을 때 수술급여금을 지급한다고 정하고 있다. 약관 제 14조에 따르면 신장·방광 질환 분류표에서 보장하는 질병으로 요로결석증(N20~N23)도 포함하고 있다.

조 씨는 “스텐트를 끼고 운동을 조금만 해도 소변에 피가 나오는데 안 빼고 살 수가 없다”며 “일상생활이 힘든 정도인데 직접적인 치료 목적이 아니면 미용 목적이냐”라고 분통을 터뜨렸다.

억울한 조 씨는 2월 초 금융감독원에 민원을 신청했고, 7개월이 흐른 9월에서야 금감원으로부터 답변이 돌아왔다. 금감원은 "객관적인 처리를 위해 수술을 집도한 해당 병원 주치의에게 정확한 의적소견을 확인하라"고 했다.

이에 조 씨는 당시 수술을 집도한 주치의에게 “스텐트 제거술은 직접적인 치료 목적의 수술이 맞다”라는 소견서를 받아 삼성생명에 제출했다. 하지만 삼성생명 담당 손해사정사는 조 씨에게 “왜 혼자 가서 소견서를 받아왔느냐”며 “본인과 같이 가지 않았기 때문에 신뢰할 수 없다며 보험금 지급을 또 다시 거절했다.

◇ 삼성생명 "보험사 담당자와 동행해 주치의 소견서 확인해야" 

삼성생명 측은 스텐트 제거를 별개의 수술 건으로 보기 어렵다는 입장을 내놨다. 삼성생명 관계자는 "스텐트를 삽입할 때부터 스텐트 제거가 예정돼 있었기 때문에 일련의 치료 과정으로 본다"며 "보험사 담당자와 같이 동행해 주치의 소견을 다시 받고 결론을 낼 것"이라고 말했다.

보험업계의 한 관계자는 "금감원 지침서에 보험사와 같이 가서 소견서를 확인하라는 내용은 없다"며 "주치의가 소견서를 써주지 않거나 거절했을 때 제3의 병원을 보험사와 같이 가는 것"이라고 설명했다.

이어 그는 "보험사 담당자와 같이 가지 않으면 믿지 못하겠다는 태도는 보험사의 잘못된 행태로 보여진다"며 "보험금 받기가 이렇게 까다로우면 누가 보험사를 신뢰하겠느냐"고 말했다.

◇ 금감원 분조위 "고정물 제거 수술도 치료의 직접적 목적" 결정 사례 있어

이와 유사한 금감원 분조위 결정 사례가 있다. 분조위는 조 씨처럼 최초 수술 시 고정물을 넣고 이후에 고정물을 제거해야 하는 수술일 경우, 이후에 고정물을 빼내는 수술도 치료의 직접적인 목적으로 봐야 한다는 소견을 제시한 바 있다.

무지외반증 사례(제2016-5호)가 대표적이다. 분조위 전문위원은 무지외반증 내고정물 제거술에 대해 보험사가 수술비를 지급할 책임이 있다는 결정을 내린 바 있다. 분조위 전문위원은 “무지외반증의 치료를 위해서는 골절술을 시행한 후 뼈의 고정을 위해 내고정물을 사용하는 것이 치료에 당연히 수반된다”며 “몸속에 내재된 내고정물을 제거하는 수술은 무지외반증 치료의 완성을 위한 일련의 치료과정으로 볼 수 있다”는 소견을 제시했다.

한편 금융감독원은 최근 삼성생명의 보험금 지급업무를 담당하는 삼성생명서비스손해사정 검사에 돌입했다. 삼성생명 보험금 지급 거절 건수가 타사 대비 높기 때문이다. 암보험금 논란과 관련해선 금감원의 고강도 종합검사가 예상된다.