의사에게 후유 장해 판정을 받았으나, 보험사가 보험금을 지급하지 않아 소송까지 하는 사례가 늘고 있다.

보험사에는 가입자가 다칠 경우 치료비를 주는 ‘일상배상책임특약’이라는 게 있다. 다치게 되면 치료비만 받는 게 아니라 추가로 향후 치료비 등을 청구할 수 있고, 흉터가 남을 경우 후유장해 평가도 받을 수 있다.

교통사고로 눈썹 밑 부분이 3cm 찢어진 한 여성. 이 여성은 함몰된 피부에 필러를 2회에 걸쳐 맞았고, 1년마다 필러를 맞아야 한다. 이 여성은 한 성형외과에서 3cm의 면상반흔으로 국가배상법(이하 국배법) 12급 13항 외모에 추상이 남은 자에 해당돼 노동률 상실률 15%의 후유장해 진단서를 발급 받았다.

하지만 보험사는 3cm는 흉터로 인정할 수 없고 5cm 이상만 인정한다고 주장하면서 보험금을 지급하지 않고 있다. 추상 장해로 인정되면 가입자는 1억원을 보상받게 되지만, 인정되지 않으면 300만원 수준밖에 받지 못한다. 추상(추한 모습)이라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발·조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 해도 추상이 없어지지 않아 생기는 장애를 의미한다.

보험회사의 손해사정에서는 제3의 병원을 지정했고, 선택한 병원에서 이 여성의 후유장해진단을 인정했다. 해당 병원에서는 이전 상태를 고려해 볼 때 3cm에 해당되는 면상반흔이며, 국가배상법 12급 13항 노동력 상실률 15%의 영구적인 병변으로 사료 된다고 후유 장애진단서를 발급해 줬다.

보험사는 제3의 병원의 진단을 인정하지 않고, 장해가 지나치게 많이 나왔다며 다른 병원으로 가서 다시 평가해보자고 했다. 그러면서 보험사는 전문의의 진단서를 반박하기 위해 ‘맥브라이드식 장애평가’를 근거로 내밀었다. 해당 보험약관에서는 국가배상법(이하 국배법) 시행령에 따른 신체장해등급표가 아닌 맥브라이드식 장애평가법에 따라 노동능력 상실률을 산정한다는 것이다.

맥브라이드식 장애평가방법에 따르면 ‘외모의 추상장애’에 대해서는 노동능력상실률을 인정하고 있지 않으므로 추상장애에 대한 보험금을 지급할 수 없다는 것이다. 다시 말해, 보험약관상 상해보험금 지급기준인 맥브라이드식 장애평가방법에 추상장애 항목이 없으므로 후유장애에 대한 보험금 지급을 거절한다는 것이다.

교통사고나 배상책임이 있을 때 이를 청구할 수 있는 국배법에서는 외모 5cm 이상 추상장해라고 명시한 바가 없기 때문에 흉터가 남는다면 길이나 범위를 감안해야 하지만 보험회사는 아예 없는 장해라고 우기는 상황이다.

의학지식이 없는 가입자가 들으면 그럴 싸 하다. 배상책임에서는 치료비 추정서를 발급 받으면 추후 레이저 치료나 수술비 등을 고려해 얼굴 뿐만 아니라 다리나 팔에 대해서도 치료비 추정서나 후유장해를 인정받을 수 있다. 하지만 이를 모르고 수술하거나 다친 사람들은 보험사가 주는 일부 치료비만 받고 포기하는 사례가 많다.

전문가들은 우리 보험 시장의 왜곡된 구조를 지적한다.

남원희 손해사정사는 “국가배상법의 ‘외모에 흉터가 남은자’에 명확한 근거가 없이 장해가 없다고 주장하는 것은 작성자 불이익원칙에도 부합하지 않으며 외모에 기준이 남성에게는 불리하게 적용 되기도 하기 때문에 명확한 근거가 선행되야 한다”고 말했다.

유기설 새빛손해사정 사무소 총괄이사는 “교통사고가 났을때 자배법의 후유장해평가는 약관에서도 성형 수술을 했어도 육안으로 식별이 가능한 흔적이 있는 상태라면서 라고 명시했다. 이는 ‘외모에 추상이 남은자’를 평가 하기 위함인데 판례의 기준을 고려해야 한다”며 “5cm이하면 후유장해로 인정 못하겠다 주장하는것은 자배법 약관에 만든 흉터의 기준를 명확하게 세우지 않고 개인보험의 경우처럼 해석하려는 보험회사의 잘못된 관행이라고 볼수 있다”고 지적했다.